Algemene diagnostiek van de vingerdistorsie/-luxatie
Een vingerdistorsie presenteert zich met lokale pijn en zwelling. Een eerste beoordeling van het letsel spitst zich toe op de passieve stabiliteit van het aangedane gewricht. Deze passieve stabiliteit wordt voornamelijk bepaald door het bandapparaat, gezien de beperkte ossale congruentie van de gewrichtsvlakken. Dit bandapparaat bestaat uit de collaterale ligamenten en de volaire plaat. De volaire plaat is een gemiddeld 1,5 mm dikke fibrocartilagineuze structuur aan de volaire zijde van de DIP-, PIP- en MCP-gewrichten. Aan de distale zijde van het gewricht vormt het een integraal onderdeel van het komvormige gewrichtsoppervlak. Aan de proximale zijde is deze structuur via subtiele zwaluwstaartvormige bandjes aan het proximale bot verankerd, zodat het aan deze zijde soepel “opgevouwen” kan worden bij flexie (zie figuur 8). In de praktijk blijkt dat de volaire-plaatruptuur vaak niet wordt onderkend en het letsel onterecht als ‘distorsie’ wordt bestempeld en behandeld, aangezien de initiële klinische presentatie vaak hetzelfde is; plotselinge beperking in functie (mobiliteit en kracht) van de vinger met lokale zwelling en soms een hematoom. Onbehandeld kan dit zowel leiden tot het ontstaan van een chronische, posttraumatische hyperextensiedeformiteit (swanneckdeformiteit) als leiden tot een progressieve flexiecontractuur in de weken na het letsel (pseudo-boutonnièredeformiteit).
Bij elk gewrichtsletsel dat anamnestisch ernstig genoeg is, danwel zicht/tastbare afwijkingen (zwelling, hematoom, afwijkende stand, overrekbaarheid) laat zien, is radiologisch onderzoek geïndiceerd om een avulsiefractuur van de falanx of een luxatiestand te kunnen beoordelen. Vooral voor het PIP-gewricht kan men stellen: een gezwollen PIP gewricht na een trauma is een geluxeerd PIP-gewricht tot een röntgenfoto het tegendeel heeft bewezen.
Bij elk gewrichtsletsel dat anamnestisch ernstig genoeg is, danwel zicht/tastbare afwijkingen (zwelling, hematoom, afwijkende stand, overrekbaarheid) laat zien, is radiologisch onderzoek geïndiceerd om een avulsiefractuur van de falanx of een luxatiestand te kunnen beoordelen. Vooral voor het PIP-gewricht kan men stellen: een gezwollen PIP gewricht na een trauma is een geluxeerd PIP-gewricht tot een röntgenfoto het tegendeel heeft bewezen.
Distorsie van het MCP gewricht van digitus 2-5
Het MCP gewricht van digitus 2-5 heeft relatief veel stabilisatoren. Net als bij het MCP van de duim, wordt de passieve stabiliteit van de MCP-gewrichten van de vingers verzorgd door zowel de collaterale ligamenten (bestaand uit een proprius en accessoir deel), als de volaire plaat en het dorsale kapsel. Hiernaast bieden ook de sagittale banden, de pezen van de intrinsieke spieren en de bescherming van de naastliggende vingers stabiliteit. Distorsies komen hier dan ook minder frequent voor. Het meest aangedaan zijn de wijsvinger en de pink, waarbij het bij de wijsvinger meestal een ulnair collateraal bandletsel betreft en bij de pink het radiale collaterale ligament.
De kop van de metacarpale is convex, maar niet zuiver rond van vorm; naar volair is de afstand tot het centrum van rotatie groter dan in extensie. Hierdoor worden de collaterale ligamenten tijdens flexie in het MCP-gewricht meer onder spanning gezet en de stabiliteit vergroot. Dit is de reden dat immobilisatie van het MCP het liefst in flexie gebeurt, om verkorting te voorkomen. Om letsel van deze collaterale ligamenten te onderzoeken dient de stresstest dan ook in 90° van het MCP-gewricht uitgevoerd te worden, mede omdat de volaire plaat het MCP stabiliseert in extensie. Bij meer dan 40° laxiteit en een week eindgevoel is er een volledige ruptuur. Deze situatie wordt gezien als een operatie-indicatie. Tevens wordt operatief ingrijpen aangeraden bij een avulsiefractuur.
Conservatieve behandeling wordt toegepast bij graad 1 letsels in de vorm van buddytaping; buddy tape stabiliseert de gehele vinger (dus ook zijwaartse bewegingen in het MCP-gewricht). Bij graad 2 letsels is voor digiti 3 en 4 zowel buddytaping als gipsimmobilisatie in 30 graden flexie een behandelmogelijkheid, voor digiti 2 en 5 heeft gipsimmobilisatie in 30 graden flexie de voorkeur voor een periode van 2-3 weken.
De kop van de metacarpale is convex, maar niet zuiver rond van vorm; naar volair is de afstand tot het centrum van rotatie groter dan in extensie. Hierdoor worden de collaterale ligamenten tijdens flexie in het MCP-gewricht meer onder spanning gezet en de stabiliteit vergroot. Dit is de reden dat immobilisatie van het MCP het liefst in flexie gebeurt, om verkorting te voorkomen. Om letsel van deze collaterale ligamenten te onderzoeken dient de stresstest dan ook in 90° van het MCP-gewricht uitgevoerd te worden, mede omdat de volaire plaat het MCP stabiliseert in extensie. Bij meer dan 40° laxiteit en een week eindgevoel is er een volledige ruptuur. Deze situatie wordt gezien als een operatie-indicatie. Tevens wordt operatief ingrijpen aangeraden bij een avulsiefractuur.
Conservatieve behandeling wordt toegepast bij graad 1 letsels in de vorm van buddytaping; buddy tape stabiliseert de gehele vinger (dus ook zijwaartse bewegingen in het MCP-gewricht). Bij graad 2 letsels is voor digiti 3 en 4 zowel buddytaping als gipsimmobilisatie in 30 graden flexie een behandelmogelijkheid, voor digiti 2 en 5 heeft gipsimmobilisatie in 30 graden flexie de voorkeur voor een periode van 2-3 weken.
Distorsie van het PIP en DIP gewricht van de vinger
Letsel van het PIP-gewricht is veel voorkomend. Letsel van het DIP-gewricht komt veel minder vaak voor, maar is qua diagnostiek en behandeling vergelijkbaar.
Bij het lichamelijk onderzoek is meestal door de locatie van de zwelling en de pijn al een goede indruk te krijgen van de aangedane structuren. Bij latere presentatie kan dit echter door diffuse zwelling lastiger zijn. Verder kan de zwelling een (sub)luxatie maskeren.
Bij het lichamelijk onderzoek is meestal door de locatie van de zwelling en de pijn al een goede indruk te krijgen van de aangedane structuren. Bij latere presentatie kan dit echter door diffuse zwelling lastiger zijn. Verder kan de zwelling een (sub)luxatie maskeren.
Testen van de collaterale ligamenten wordt gedaan door middel van gedoseerde varus- en valgusstress in een 30° gebogen PIP of DIP gewricht, terwijl het MCP in 90° gebogen is (hiermee wordt het MCP gestabiliseerd).
Verder wordt gekeken naar drukpijn op de origo en insertie van de volaire plaat. Hierbij bevindt het letsel zich meestal distaal. Een röntgenfoto is belangrijk voor beoordeling van (sub)luxatie en fracturen. Tevens geven kleine avulsiefragmenten aan welke ligamentaire structuren beschadigd zijn. Deze kleine avulsies zijn uitsluitend diagnostisch relevant. Zij vormen geen enkele belemmering om te starten met vroege actieve mobilisatie. |
Behandeling
Als er een luxatie in het DIP-gewricht optreedt is dit vrijwel altijd een dorsale luxatie. Deze is meestal vrij gemakkelijk te reponeren zoals eerder beschreven voor het MCP-gewricht. Als een vinger niet soepel te reponeren is, instabiel is, of er bijkomende fracturen zijn, dan dient deze beoordeeld te worden door een handchirurg.
De grootste bedreiging na een PIP-letsel is blijvende beperking en stijfheid.Dit is te voorkomen door behandeling die bestaat uit snel ingezette, maar beschermde oefentherapie. Als het gewricht stabiel is en geen fractuurfragmenten aanwezig zijn, kan direct geoefend worden in het gehele actieve bewegingstraject, binnen de pijngrens. Hierbij wordt het gewricht beschermd door middel van een buddytape. Dit kan met een commercieel verkrijgbare klittenbandlus of door middel van een sporttape, welke net boven en onder het aangedane gewricht circulair wordt omgelegd. Het aanleggen van de buddy tape dient aan de vinger aan de zijde van het bandletsel te gebeuren.
Bij een collateraal bandletsel geldt dat, zelfs bij volledige collaterale instabiliteit, een snel ingezette beschermde oefentherapie aangewezen is om posttraumatische stijfheid te voorkomen. Als een gewricht niet geheel stabiel is, of er is een subluxatie in extensie, danwel bij bepaalde fractuurtypes, wordt een extensie blokkerende spalk aangelegd. Dit is een gebogen dorsale spalk die het PIP-gewricht in 30-40 graden flexie houdt. Essentieel hierbij is dat het PIP-gewricht wel volledig geflecteerd kan en moet worden. Deze spalk wordt vervolgens wekelijks aangepast zodat steeds 10 graden verder gestrekt kan worden.
Als er een luxatie in het DIP-gewricht optreedt is dit vrijwel altijd een dorsale luxatie. Deze is meestal vrij gemakkelijk te reponeren zoals eerder beschreven voor het MCP-gewricht. Als een vinger niet soepel te reponeren is, instabiel is, of er bijkomende fracturen zijn, dan dient deze beoordeeld te worden door een handchirurg.
De grootste bedreiging na een PIP-letsel is blijvende beperking en stijfheid.Dit is te voorkomen door behandeling die bestaat uit snel ingezette, maar beschermde oefentherapie. Als het gewricht stabiel is en geen fractuurfragmenten aanwezig zijn, kan direct geoefend worden in het gehele actieve bewegingstraject, binnen de pijngrens. Hierbij wordt het gewricht beschermd door middel van een buddytape. Dit kan met een commercieel verkrijgbare klittenbandlus of door middel van een sporttape, welke net boven en onder het aangedane gewricht circulair wordt omgelegd. Het aanleggen van de buddy tape dient aan de vinger aan de zijde van het bandletsel te gebeuren.
Bij een collateraal bandletsel geldt dat, zelfs bij volledige collaterale instabiliteit, een snel ingezette beschermde oefentherapie aangewezen is om posttraumatische stijfheid te voorkomen. Als een gewricht niet geheel stabiel is, of er is een subluxatie in extensie, danwel bij bepaalde fractuurtypes, wordt een extensie blokkerende spalk aangelegd. Dit is een gebogen dorsale spalk die het PIP-gewricht in 30-40 graden flexie houdt. Essentieel hierbij is dat het PIP-gewricht wel volledig geflecteerd kan en moet worden. Deze spalk wordt vervolgens wekelijks aangepast zodat steeds 10 graden verder gestrekt kan worden.